个人委托书

委托人名称：                               性别：

住所：

受托人名称：                               性别：

工作单位：

住所：                                 电话：

现委托                       在我与                       

一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                         委托人：

                                                   年   月   日